欢迎访问呼伦贝尔市教育局网站!
设为首页|加入收藏|联系我们
今天是:

2017教师资格体检表

信息来源:呼伦贝尔市教育局教师教育科 发布时间:2017-10-31 浏览次数: 文字大小:

2017110114221210_GmRjDgbs.jpg

 

 

 

 

姓   名

 

性 别

 

出生年月

 

 

照 片

民  族

 

电 话

 

身份

证号

 

婚   否

 

籍 贯

 

现住所及通讯处

 

既往病史

心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、(        )

以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核

 

 

视力

色盲

 

医师意见:

 

 

 

 

签名:

矫正视力

其他眼病

 

听力

耳疾

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

签名:

口鼻

嗅觉

 

颜面部

 

口吃

 

咽喉

 

唇颚

 

门齿

 

 

 

 

身 高

公分

体 重

公斤

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

淋 巴

 

甲状腺

 

皮 肤

 

胸 廓

 

四 肢

 

脊 柱

 

关 节

 

外貌

异常

 

皮 肤

 

其 他

 

 

 

 

 

 

 

 

血   压

毫米汞柱

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

心   率

(次)/分

 

发育及

营养状况

 

肺及呼吸道

 

心   脏

 

其   他

 

心  电   图

 

医师签名:

胸       片

 

医师签名:

化验检查

(另附化验单)

血常规

血  糖

肝功(ALT AST ALP GGT)

 

肾功(肌酐 尿酸 尿素)

结    论

 

 

                              

主检医师签名:

体 检 医 院

 

意 见

 

 

 

                                  体检医院公章

                                          年   月   日

 

说明:1.既往病史一栏,必须如实填写,并须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间,所在单位负责审核。

2.参加体检人员,查体当日须空腹。